特別区職員互助組合団体契約損害保険新型コロナウイルス感染症専用保険金請求の「連絡フォーム」

特別区職員互助組合団体契約損害保険
新型コロナウイルス感染症専用保険金請求の「連絡フォーム」

このフォームは新型コロナウイルス感染症に罹患され「特別区職員互助組合団体契約損害保険制度」の保険金請求を行う場合にご連絡いただくフォームです。下記項目に必要事項をご入力いただき、送信してください。
後日、（有）共済企画センターから保険金請求書など一式を郵送いたしますので、ご記入の上、必要書類を揃えて保険会社へご提出ください。送信いただくデータはＳＳＬ通信により暗号化されて送信されます。

以下よりご入力ください。　　グレーの入力項目以外は、全て入力必須項目となっています。

１. 保険ご加入者（組合員・準組合員）のお名前、組合員番号等をお伺いします。
お名前	全角で入力してください。（例）共済太郎
フリガナ	全角カタカナで入力してください。（例）キョウサイタロウ
性別	男女
生年月日	西暦年月日
組合員番号	半角英数で入力してください（8桁）
ご住所	〒 - （例）123-4567 郵便番号を記入すると、住所が途中まで出てきます。建物名、ルームナンバーまで入力してください。（例）3-5-1 東京区政会館15階保険金請求書類の郵送先上記住所その他〒 - （例）123-4567 郵便番号を記入すると、住所が途中まで出てきます。建物名、ルームナンバーまで入力してください。（例）3-5-1 東京区政会館15階
電話番号	- - 半角英数で入力してください。（例）03-1234-5678 平日の日中に連絡可能な電話番号・時間帯上記電話番号その他 - - 半角英数で入力してください。（例）03-1234-5678 時間帯時～時　（祝日を除く月～金の9時～17時の間）
メールアドレス	メールアドレスをご入力ください。【確認】再度メールアドレスをご入力ください（コピー貼付け不可）。ご入力されたメールアドレスに確認メールをお送りします。なお、迷惑メールフィルター等の設定をされていますと、確認メールが届かない場合があります。
所属	現職退職者プルダウンメニューよりご選択ください（退職者の方は、ご退職前のご所属をご選択ください）。所属課名電話番号 - - 半角英数で入力してください。（例）03-1234-5678
ご加入者の配偶者または同居の親族が組合員で、団体契約損害保険に加入されていますか？	はいいいえお名前フリガナ組合員番号半角英数で入力してください（8桁）

2. 発病者・経過についてお伺いします。

被保険者	ご加入者本人ご加入者本人以外
お名前	全角で入力してください。（例）共済太郎
フリガナ	全角カタカナで入力してください。（例）キョウサイタロウ
性別	男女
生年月日	西暦年月日
続柄	配偶者親未婚(婚姻歴のない)の子既婚の子その他
お住まい	ご加入者（組合員・準組合員）と同居別居
ご住所ご加入者（組合員・準組合員）と別居の場合はご入力ください	〒 - （例）123-4567 郵便番号を記入すると、住所が途中まで出てきます。建物名、ルームナンバーまで入力してください　（例）3-5-1 東京区政会館15階電話番号 - - 半角英数で入力してください。（例）03-1234-5678
ご加入コース	◎傷害保険型 ◎入院サポート保険型 ◎療養プラン型
病名・症状名	新型コロナウイルス感染症（陽性）新型コロナ濃厚接触者（療養プラン請求のみ）
どなたと濃厚接触となりましたか？
発病日	クリックするとカレンダーが表示されます
初診日（検査日）	クリックするとカレンダーが表示されます
陽性診断日	クリックするとカレンダーが表示されます
療養期間	開始日クリックするとカレンダーが表示されます終了日クリックするとカレンダーが表示されます
医療機関名（検査・入院等）

※2人目の被保険者を追加する場合は以下をご入力ください。
※被保険者を選ぶと追加扱いになります。ラジオボタンは再クリックでクリアできます。

被保険者	ご加入者本人ご加入者本人以外
お名前	全角で入力してください。（例）共済太郎
フリガナ	全角カタカナで入力してください。（例）キョウサイタロウ
性別	男女
生年月日	西暦年月日
続柄	配偶者親未婚(婚姻歴のない)の子既婚の子その他
お住まい	ご加入者（組合員・準組合員）と同居別居
ご住所ご加入者（組合員・準組合員）と別居の場合はご入力ください	〒 - （例）123-4567 郵便番号を記入すると、住所が途中まで出てきます。建物名、ルームナンバーまで入力してください　（例）3-5-1 東京区政会館15階電話番号 - - 半角英数で入力してください。（例）03-1234-5678
ご加入コース	◎傷害保険型 ◎入院サポート保険型 ◎療養プラン型
病名・症状名	新型コロナウイルス感染症（陽性）新型コロナ濃厚接触者（療養プラン請求のみ）
どなたと濃厚接触となりましたか？
発病日	クリックするとカレンダーが表示されます
初診日（検査日）	クリックするとカレンダーが表示されます
陽性診断日	クリックするとカレンダーが表示されます
療養期間	開始日クリックするとカレンダーが表示されます終了日クリックするとカレンダーが表示されます
医療機関名（検査・入院等）

※3人目の被保険者を追加する場合は以下をご入力ください。
※被保険者を選ぶと追加扱いになります。ラジオボタンは再クリックでクリアできます。

被保険者	ご加入者本人ご加入者本人以外
お名前	全角で入力してください。（例）共済太郎
フリガナ	全角カタカナで入力してください。（例）キョウサイタロウ
性別	男女
生年月日	西暦年月日
続柄	配偶者親未婚(婚姻歴のない)の子既婚の子その他
お住まい	ご加入者（組合員・準組合員）と同居別居
ご住所ご加入者（組合員・準組合員）と別居の場合はご入力ください	〒 - （例）123-4567 郵便番号を記入すると、住所が途中まで出てきます。建物名、ルームナンバーまで入力してください　（例）3-5-1 東京区政会館15階電話番号 - - 半角英数で入力してください。（例）03-1234-5678
ご加入コース	◎傷害保険型 ◎入院サポート保険型 ◎療養プラン型
病名・症状名	新型コロナウイルス感染症（陽性）新型コロナ濃厚接触者（療養プラン請求のみ）
どなたと濃厚接触となりましたか？
発病日	クリックするとカレンダーが表示されます
初診日（検査日）	クリックするとカレンダーが表示されます
陽性診断日	クリックするとカレンダーが表示されます
療養期間	開始日クリックするとカレンダーが表示されます終了日クリックするとカレンダーが表示されます
医療機関名（検査・入院等）

※4人目の被保険者を追加する場合は以下をご入力ください。
※被保険者を選ぶと追加扱いになります。ラジオボタンは再クリックでクリアできます。

被保険者	ご加入者本人ご加入者本人以外
お名前	全角で入力してください。（例）共済太郎
フリガナ	全角カタカナで入力してください。（例）キョウサイタロウ
性別	男女
生年月日	西暦年月日
続柄	配偶者親未婚(婚姻歴のない)の子既婚の子その他
お住まい	ご加入者（組合員・準組合員）と同居別居
ご住所ご加入者（組合員・準組合員）と別居の場合はご入力ください	〒 - （例）123-4567 郵便番号を記入すると、住所が途中まで出てきます。建物名、ルームナンバーまで入力してください　（例）3-5-1 東京区政会館15階電話番号 - - 半角英数で入力してください。（例）03-1234-5678
ご加入コース	◎傷害保険型 ◎入院サポート保険型 ◎療養プラン型
病名・症状名	新型コロナウイルス感染症（陽性）新型コロナ濃厚接触者（療養プラン請求のみ）
どなたと濃厚接触となりましたか？
発病日	クリックするとカレンダーが表示されます
初診日（検査日）	クリックするとカレンダーが表示されます
陽性診断日	クリックするとカレンダーが表示されます
療養期間	開始日クリックするとカレンダーが表示されます終了日クリックするとカレンダーが表示されます
医療機関名（検査・入院等）

※5人目の被保険者を追加する場合は以下をご入力ください。
※被保険者を選ぶと追加扱いになります。ラジオボタンは再クリックでクリアできます。

被保険者	ご加入者本人ご加入者本人以外
お名前	全角で入力してください。（例）共済太郎
フリガナ	全角カタカナで入力してください。（例）キョウサイタロウ
性別	男女
生年月日	西暦年月日
続柄	配偶者親未婚(婚姻歴のない)の子既婚の子その他
お住まい	ご加入者（組合員・準組合員）と同居別居
ご住所ご加入者（組合員・準組合員）と別居の場合はご入力ください	〒 - （例）123-4567 郵便番号を記入すると、住所が途中まで出てきます。建物名、ルームナンバーまで入力してください　（例）3-5-1 東京区政会館15階電話番号 - - 半角英数で入力してください。（例）03-1234-5678
ご加入コース	◎傷害保険型 ◎入院サポート保険型 ◎療養プラン型
病名・症状名	新型コロナウイルス感染症（陽性）新型コロナ濃厚接触者（療養プラン請求のみ）
どなたと濃厚接触となりましたか？
発病日	クリックするとカレンダーが表示されます
初診日（検査日）	クリックするとカレンダーが表示されます
陽性診断日	クリックするとカレンダーが表示されます
療養期間	開始日クリックするとカレンダーが表示されます終了日クリックするとカレンダーが表示されます
医療機関名（検査・入院等）

3.LINEでのご連絡について

★ 傷害保険、入院サポート保険をご請求される場合は保険会社とのご連絡にLINEをお使いいただく事も可能です。ご希望の方は、LINEに登録している携帯電話の番号をご入力ください

希望する希望しない

電話番号 - -

後日、保険会社からショートメッセージをお送りします。
ショートメッセージが届くまでに一週間ほどお時間がかかる場合がございますので、お待ちください。届きましたら、お送りするリンクから48時間以内に友達追加と認証キーの入力をお願いします。
なお、お電話でご連絡することもございますので、ご了承ください。

入力内容を確認する

個人情報の取扱い

当社は、お客様がフォームにご入力いただいた内容を引受保険会社に連絡いたします。

当社及び引受保険会社は、お客様がフォームにご入力いただいた個人情報について、お客様への保険金請求書の送付および保険金請求のための連絡等、お客様の本件の請求に係る事項以外には使用いたしません。

お気軽にお問い合わせください

会社名	有限会社共済企画センター
所在地	〒102-0072　東京都千代田区飯田橋三丁目5番1号（東京区政会館15階）
連絡先 (電話番号等)	03-3263-1093（代表） 0120-881-973（特別区職員互助組合　団体契約・団体扱(自動車・火災等)損害保険） 0120-686-333（アフラック） 03-3263-0950（事業に関わる損害保険・公務員賠償責任保険・庶務） FAX番号 03-3263-3188
営業時間	月曜日から金曜日午前9時から午後5時まで（土曜日・日曜日・祝祭日・年末年始は休業）